Leishimanioses

Introdução
É uma zoonose parasitária de destribuição mundial com larga variedade de manifestações clínicas (cutâneas, mucocutâneas, viscerais), determinadas por protozoários do gênero Leishmania, transmitidas por mosquitos flebotomíneos e que ocorre em mamíferos domésticos (cães) e silvestres (roedores), inclusive o homem.
Pode ser dividida em 2 amplas categorias:
Leishimaniose tegumentar americana e Leishimaniose visceral.
São agregados em complexos de acordo com a sintomatologia clínica:

Complexo mexicana: L. (L.) mexicana
                                L. (L.) amazonensis *
                                L. (L.) pifanoi
 Causam lesões cutâneas (leishmaniose cutânea). Os promastigotas desenvolvem-se no intestino
médio e anterior dos vetores flebotomíneos
 *L. (L.) amazonensis é o agente etiológico da lesihmaniose cutânea difusa no Brasil


Complexo braziliensis: L. (V.) braziliensis *
                                  L. (V.) guyanensis
                                  L. (V.) panamensis
 Causam lesões cutâneas e mucosas (leishmaniose cutânea e mucocutânea) e no vetor, os promastigotas desenvolvem-se no intestino anterior, médio e posterior.


Complexo tropica (leishmaniose cutânea):L. tropica (V. M.)
                                                              L. major (V. M.)
                                                              L. aethiopica (V. M.)
Complexo donovani (leishmaniose visceral):L. (L.) donovani (V. M.)
                                                                  L. (L.) infantum (V. M.)
                                                                  L. (L.) chagasi (N. M.) *

Etiologia
Formas evolutivas

•  Amastigota(no hospedeiro vertebrado): Intracelular, arredondada, cinetoplasto em forma de bastão e ausência de flagelo livre; Parasitas exclusivos de células do sistema fagocítico mononuclear (preferencialmente macrófagos);Multiplicam-se por divisão binária.
• Promastigota (no inseto vetor):Extracelular, alongada e presença de flagelo. Procíclico: forma de divisão e metacíclico: forma infectiva.

Transmissão

A doença é transmitida por insetos flebotomíneos (Phlebotomus sp.,Lutzomyia sp.) que inoculam promastigotas metacíclicos durante o repasto sanguíneo.

No Brasil: gênero Lutzomya (mosquito palha, cangalhinha ou birigui)

Ciclo biológico

1. Inoculação do estágio promastigota na pele;
2. Promastigotas são fagocitados por macrófagos;
3. Em 4 a 8 horas transformação promastigotas em amastigotas dentro dos macrófagos;
4. Multiplicação de amastigotas em células, incluindo os macrófagos;
5. Ingestão de macrófagos infectados com amastigotas pela fêmea durante repasto sanguíneo; (Trato digestívo anterior ou estômago)
6. Ingestão de células parasitadas;
7. Transformação de amastigota em promastigota no estômago por divisão binária;
8. Divisão no estômago e migração para probóscide (aparelho bucal).

Epidemiologia

     Começou nas florestas, atualmente migrando para as cidades. Ocorre em locais onde há focos de matéria orgânica (lixo), geralmente nas periferias onde condições de higiene e saneamento são precárias.

      Classicamente considera-se que a transmissão ao homem ocorra quando este penetra em florestas para exercer atividades diversas, sendo que daí tem maior prevalência no homem adulto do sexo masculino.

      A Lutzomyia longipalpis coloniza facilmente o peridomicilio (galinheiro, chiqueiro, canil, lixo, paiol), invadindo o domicilio e picando o homem e cão, principalmente nas estações chuvosas.

Fatores condicionantes: Subdesenvolvimento, alterações ambientais, atividades extrativistas, mineração, construção de estradas, migrações, fronteiras agrícolas e co-infecções

Formas da doença

1. Leishimaniose Tegumentar:

• Forma cutânea clássica: maior ocorrência. Causa lesões ulcerativas na pele, que se iniciam no ponto de inoculação das promastigotas infectantes pela picada do mosquito. Podem curar espontaneamente ou evoluir para lesões crônicas com cicatrizes desfigurantes. Sinonímia: botão do oriente, de Delhi, de bagdad, de Aleppo.
• Forma cutânea difusa: Podem se disseminar por todo tegumento subcutâneo. Espécies: L. mexicana L. amazonensis
• Forma cutâneo-mucosa: lesões severas em diversos locais, devido á disseminação metastática e destruição das mucosas. Quadro clínico de difícil tratamento e prognóstico reservado. Provoca lesões tegumentares ulcerativas e destrutivas com tendência á invasão naso-buco-faríngea, causando mutilações  Sinonímia: úlcera de Bauru. Espécies: L. braziliensis,  L. (V.); guyanensis;L. tropica (V. M.)

     2. Leishimania Visceral ou Calazar Neotropical: Forma visceral: é a forma mais grave, fatal em 75-95% dos casos não tratados. As ulcerações superficiais tendem a desparecer. O agente se dissemina pelo sangue e afeta vários orgãos (com maior riqueza de células do sistema fagocitário mononuclear), incluindo o baço, o fígado, a M.O, línfonodos e pele. Pode evoluir para óbito. O período de incubação é de 2 á 4 meses Sinonímia: calazar, febre dum-dum, febre esplênica infantil, esplenomegalia infantil. espécies: L. (L.) donovani (V. M.); L. (L.) chagasi (N. M.).

Sinais clínicos

          Em cães podem levar meses para surgirem, inclusive podem aparecer quando o cão não está mais na região endêmica. Cães mais jovens e mais idosos são mais susceptíveis por uma questão de imunidade.

Forma cutânea

• Forma cutânea: L. (V) brazilienses: Úlceras cutâneas superficiais, geralmente nos lábios ou pálpebras, de recuperação espontânea.

• Forma visceral: L. (L) donovani chagasi : Geralmente é crônica com baixa mortalidade. Podem ocorrer longos períodos sem sintomatologia, com posterior ressurgimento do quadro. Persistência do agente em pacientes com cura clínica, portadores ou convalescentes. 

      -Lesões cutâneas e viscerais (semelhantes aos humanos);

      -Febre irregular de longo curso, palidez de mucosas,emagrecimento progressivo e na fase terminal caquexia, diarreia, erosão e necrose do intestino);

Onicogrifose

       -Hipertrofia do sistema fagocítico mononuclear: esplenomegalia, hepatomegalia e linfoadenopatia generalizada;

        -Anemia (comprometimento da medula óssea;

        -Alterações cutâneas: alopecia (local ou generalizada), pequenas ulcerações crostosas (isoladas ou confluentes) observada s no focinho, orelha e extremidades. Descamação, eczema, crescimento excessivo das unhas (onicogrifose).

      Diagnóstico 

• Clínico: baseado nas lesões. É presuntivo e incerto devido á inespecificidade dos sinais e sintomas;
• Epidemiológico: baseia-se na endemicidade, levando em consideração a origem do paciente  hábitos de trabalho ou lazer.
• Laboratorial:  

                   Direto: Esfregaços ou raspados de pele colhidos de lesões por escarificação, aspiração ou biopsia da borda, corados por GIEMSA ou LEISHMAN; Exames histológicos: biopsia de linfonodos ou de medula (pesquisa em formas amastigotas); Inoculação em animais de laboratório (Hamster), leva de 2 a 9 meses para que se tenha um resultado; Isolamento em meios ágar-sangue de Novy e McNeal-NNN; PCR com tecidos, fluidos corporais, ossos. pêlos, dentes, sangue. Este método possui sensibilidade maior que na verificada em esfregaços de tecidos histopatológicos e isolamento em meio de cultura (95, 4% subgênero Viannia e 82, 2% subgênero Leishmania), inclusive em casos com pacientes com cura clínica ou convalescentes

                  Indireto:  Exame sorológicos para pesquisa de anticorpos antí-Leishimania; RIFI, porém este metódo apresenta reação cruzada com outros trypanossomatídeos como T. cruzi ;ELISA; hemaglutinação.

Desvantagens dos métodos indiretos: não determina a espécie de Leishimania; com 6 meses de evolução os animais apresentam-se soronegativos.

 

     Tratamento

• Humanos:  

1. Antimoniais pentavalentes: inibem as enzimas necessárias para glicólise e oxidação de ácidos graxos.
2. Antí-fungicos: interferem com a síntese do ergosterol, constituinte básico da membrana celular (citoconozol e anfatericina B)
3. Pentamidina: inibição do RNA polimerase e síntese de proteína.

• Cães: Não é recomendado pelo ministério da saúde, alegando que o tratamento em cães é menos efetivo que em humanos além de afirmar que mesmo com o tratamento, a infecção pode persistir no animal, podendo ocorrer transmissão do parasita para o flebotomíneo e que após 1 ano, cães tratados podem apresentar recidiva do quadro (~ 80% dos cães tratados).

    Controle- Profilaxia
        Existe no país o Programa de controle brasileiro de Leishmaniose que consiste em diagnóstico e tratamento em humanos;mapeamento e sacrifício de cães positivos controle do vetor (spray inseticida e uso de colar em cães);educação sanitária com divulgação que visa esclarecer a população de áreas endêmicas á não acumularem restos de matéria orgânica (lixo)nos quintais e terrenos baldios, pois favorecem o desenvolvimento dos flebotomíneos; Uso de telas em janelas e portas; Não criações de animais em áreas urbanas e recolhimento de fezes doa animais.

       Apesar da instalação do programa, a leishmaniose ainda continua sendo um serio problema de saúde publica , devido a : demora entre a coleta e a realização do exame; detecção somente de cães soro positivos e não de todos os portadores do parasita ( isto seria possível por meio de PCR); participação de outros animais (selvagens, roedores) como reservatório da doença; proprietários que não aceitam o sacrifício, transportam os cães para outras áreas, ás vezes não endêmicas, disseminando o agente.

  Controle-Vacinação

        Vacinação de cães: Leishmune® , primeira vacina aprovada mundialmente, protege 97% dos animais vacinados e com 25% da população canina protegida o impacto é considerável na evolução da epidemia. Desvantagem: Anticorpos não são distinguidos da infecção natural (interferência com o programa de controle) levando a uma sorologia positiva e cães erroneamente eliminados. (Por isso tenha sempre a carteirinha de seu animal vacinado em mãos!!!!)

      Polêmica controvérsia entre o ministério da Saúde (MS) e Associação Nacional de Clínicas Veterinárias de Pequenos Animais(ANCLIVEPAS), sobre o tratamento e sacrifício de cães com Leishmania:

  MS:

• Cães assintomáticos permanecem como fonte de infecção;
• Cães continuam sendo portadores após tratamento;
• Cães em tratamento servem como fontes de infecção;
• Sem evidências cientificas de interrupção da transmissão;
• Dificuldade de acompanhamento do tratamento á longo prazo;
• Cepas resistentes surgiriam com o tratamento em cães, e isso implicaria no tratamento humano já que as drogas para humanos são limitadas.

ANCLIVEPAS:

• Humanização dos animais;
• Animais portadores não desenvolvem a doença, e não infectam os mosquitos;
• RIFI verifica anticorpos, e não a doença (cura espontânea);
• Animais errantes vacinados e esterelizados diminuem a propagação de doenças;
• Artigos cientificos comprovam cura clínica(tratamento realizado em outros países);
• Vacinação é eficiente.

Referências bibliográficas: depois coloco